Muss ich wissen, ob Kranken- oder Pflegekasse zuständig ist?
Nein, und das ist die nützlichste Regel dieser Seite. § 40 Abs. 5 SGB XI bestimmt, dass „der Leistungsträger, bei dem die Leistung beantragt wird, prüft, ob ein Anspruch gegenüber der Krankenkasse oder der Pflegekasse besteht und über die Bewilligung entscheidet". Die Abgrenzung ist also nicht Ihr Problem, sondern das der Kassen – und für Kranken- wie Pflegekassen sind dazu verbindliche Richtlinien beschlossen worden. Praktisch heißt das: Stellen Sie den Antrag bei der Stelle, die Sie ohnehin ansprechen, und lassen Sie sich nicht wegschicken. Der inhaltliche Unterschied dahinter ist übrigens der Zweck: Die Krankenkasse zahlt nach § 33 SGB V Hilfsmittel wegen Krankheit oder Behinderung, die Pflegekasse solche, die die Pflege erleichtern oder eine selbständigere Lebensführung ermöglichen.
Was bekomme ich für die 42 Euro?
Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel: Einmalhandschuhe, Bettschutzeinlagen, Desinfektionsmittel für Hände und Flächen, Schutzschürzen und Mundschutz. Der Betrag von 42 Euro monatlich gilt ab Pflegegrad 1 und ist vom Grad unabhängig. Praktisch läuft es meist über eine monatliche Lieferung nach Hause, deren Inhalt Sie zusammenstellen – viele Anbieter rechnen direkt mit der Pflegekasse ab, sodass Sie weder Geld auslegen noch Rechnungen einreichen. Wählen Sie dabei nach Ihrem tatsächlichen Verbrauch aus: Produkte, die ungenutzt im Schrank landen, verbrauchen dasselbe Budget wie die, die Sie brauchen.
Was kostet ein Pflegebett?
Im Regelfall nichts oder wenig, weil technische Pflegehilfsmittel vorrangig leihweise überlassen werden – und bei der Leihe entfällt die Zuzahlung in der Regel. Kommt es doch zum Kauf, ist die Zuzahlung nach § 40 Abs. 3 SGB XI gedeckelt: „zehn vom Hundert, höchstens jedoch 25 Euro je Pflegehilfsmittel". Fragen Sie deshalb bei jedem technischen Hilfsmittel ausdrücklich nach der leihweisen Überlassung – das gilt für Pflegebett, Rollstuhl, Toilettenstuhl, Lagerungshilfen und Hausnotruf gleichermaßen. Ein Nebeneffekt der Leihe: Wartung und Austausch bei Defekt sind mit abgedeckt.
Wie lange darf die Pflegekasse für die Entscheidung brauchen?
Drei Wochen ab Antragseingang – und fünf Wochen, wenn der Medizinische Dienst oder eine Pflegefachkraft eingeschaltet wird. Das steht in § 40 Abs. 7 SGB XI. Entscheidend ist die Rechtsfolge: Kann die Kasse die Frist nicht einhalten, muss sie Ihnen unverzüglich schriftlich einen hinreichenden Grund mitteilen. Tut sie das nicht, gilt die beantragte Leistung nach Ablauf der drei beziehungsweise fünf Wochen als genehmigt. Notieren Sie deshalb das Antragsdatum und heben Sie den Nachweis auf, dass der Antrag zugegangen ist – ohne beides können Sie sich auf die Regel nicht berufen.
Gibt es Pflegehilfsmittel schon bei Pflegegrad 1?
Ja, und in voller Höhe. Der Anspruch aus § 40 SGB XI setzt lediglich Pflegebedürftigkeit voraus, ohne nach dem Grad zu unterscheiden – die 42 Euro monatlich für Verbrauchsprodukte stehen bei Pflegegrad 1 genauso zu wie bei Grad 5, und auch technische Hilfsmittel kommen in Betracht. Zusammen mit dem Entlastungsbetrag von 131 Euro monatlich und den Zuschüssen zur Wohnumfeldverbesserung ist das der Grund, warum sich der Antrag auf einen Pflegegrad auch dann lohnt, wenn nur Grad 1 zu erwarten ist. Viele Menschen mit Grad 1 nehmen an, ihnen stehe „noch nichts" zu, und lassen diese Leistungen ungenutzt.
Brauche ich ein Rezept vom Arzt?
Nicht zwingend, aber es hilft. Für Verbrauchsprodukte genügt in aller Regel der formlose Antrag beziehungsweise der Dauerantrag beim Anbieter. Bei technischen Hilfsmitteln erleichtert eine ärztliche Verordnung oder eine fachliche Begründung die Bewilligung erheblich. Am wirksamsten ist ein anderer Weg, den kaum jemand nutzt: Empfiehlt der Medizinische Dienst im Gutachten ein Hilfsmittel, wirkt diese Empfehlung wie ein Antrag – Sie müssen dann nichts mehr gesondert beantragen. Dasselbe gilt für Empfehlungen aus dem Beratungseinsatz. Sprechen Sie beide Termine ausdrücklich darauf an; von selbst wird es selten erwähnt.
Was mache ich bei einer Ablehnung?
Widerspruch einlegen – schriftlich, innerhalb eines Monats, und mit einer Begründung, die sich an den drei gesetzlichen Zwecken orientiert: Erleichtert das Hilfsmittel die Pflege, lindert es Beschwerden, oder ermöglicht es eine selbständigere Lebensführung? Es genügt, wenn einer davon zutrifft. Wirksam ist eine konkrete Schilderung statt einer allgemeinen: nicht „ich brauche ein Pflegebett", sondern „das Aufrichten aus dem flachen Bett ist ohne Hilfe nicht möglich; die Pflegeperson hebt dreimal täglich und hat dadurch Rückenbeschwerden". Eine kurze Stellungnahme des Hausarztes oder der Pflegefachkraft zu genau diesem Punkt wiegt schwerer als ein Stapel allgemeiner Unterlagen.
Kann ich mir die Produkte selbst aussuchen?
Bei den Verbrauchsprodukten weitgehend ja. Die meisten Anbieter lassen die monatliche Zusammenstellung wählen, und es lohnt sich, das zu nutzen, statt eine Standardbox zu nehmen – wer Bettschutzeinlagen braucht, aber keinen Mundschutz, sollte das Budget entsprechend einsetzen, denn ungenutzte Produkte verbrauchen es genauso. Achten Sie darauf, dass der Anbieter direkt mit der Pflegekasse abrechnet; dann müssen Sie nichts auslegen. Bei technischen Hilfsmitteln ist die Auswahl enger: Maßgeblich ist, dass das Hilfsmittel geeignet und erforderlich ist – ein bestimmtes Fabrikat können Sie nicht verlangen, wohl aber begründen, warum ein einfacheres Modell im konkreten Fall nicht ausreicht.
